فرم همیاری



مشخصات کاربری
 با استفاده از شناسه و کلمه عبوری که تعیین می کنید ،بعد از ثبت اطلاعات ، می توانید وارد سایت شوید
شناسه :   کلمه عبور :  
آدرس Email:   تکرار کلمه عبور :  
     
مشخصات فردی
لطفا چنانچه در داخل کشور ، فرم را تکمیل می کنید حتما مشخصات خود را با حروف فارسی ثبت فرمایید.
نام:   نام خانوادگی:  
کد ملی:    
جنسیت:  
    تاریخ تولد: سال  
ماه   
روز    
تحصیلات: شغل:
آدرس و انتخاب نمایندگی بنیاد کودک
خواهشمندیم با توجه به محل سکونت و شهر یا کشوری که تمایل دارید پرداخت کمک های خود را از آن طریق انجام دهید ، یکی از  نمایندگیهای بنیاد کودک را به عنوان متولی امورهمیاری انتخاب فرمایید . لازم به ذکر است دفتر مرکزی بنیاد کودک در خیابان بهشتی و دفتر مددکاری در میدان راه آهن واقع است.
نمایندگی همیار:
کشور: استان: شهر:
تلفن:    
تلفن همراه:
نحوه تماس بنیاد با شما:       نحوه آشنایی شما با بنیاد:
نحوه پرداخت
زبان ارتباطی: نوع ارز:
نحوه پرداخت: دوره زمانی پرداخت:
لطفا توجه فرمایید:
منظور از "دوره پرداخت" ، دوره زمانی است که شما برای پرداخت کمک های خود انتخاب می نمایید ، مثلا چنانچه ماهیانه پرداخت می کنید گزینه یک ماهه ، برای پرداخت هر سه ماه یکبار "سه ماهه" و ... را انتخاب نمایید .
چنانچه نحوه پرداخت شما از طريق انتقال کارت به کارت مي باشد، لطفا جهت پيگيری پرداخت، مشخصات کارت خود را در صفحه اعلام مشخصات کارت اعتباری که این صفحه بعد از انجام ثبت نام و ورود به سایت در کارتابل شما قابل رویت است ، وارد نماييد.
کد امنیتی(لطفا عبارت تصویر کد امنیتی را در جعبه متن وارد کنید)
 
کد امنیتی *