فرم همیاری(کفالت)



مشخصات کاربری
 با استفاده از شناسه و کلمه عبوری که تعیین می کنید ،بعد از ثبت اطلاعات ، می توانید وارد سایت شوید
شناسه :   کلمه عبور :  
آدرس Email:   تکرار کلمه عبور :  
     
مشخصات فردی
لطفا چنانچه در داخل کشور ، فرم را تکمیل می کنید حتما مشخصات خود را با حروف فارسی ثبت فرمایید.
نام:   نام خانوادگی:  
کد ملی:    
جنسیت:  
    تاریخ تولد: سال  
ماه   
روز    
تحصیلات: شغل:
آدرس و انتخاب شعبه بنیاد کودک
خواهشمندیم با توجه به محل سکونت و شهر یا کشوری که تمایل دارید پرداخت کمک های خود را از آن طریق انجام دهید ، یکی از  نمایندگیهای بنیاد کودک را بعنوان متولی امورهمیاری انتخاب فرمایید . چنانچه بنیادکودک در شهر محل سکونت شما نمایندگی ندارد ، می توانید "دفترمرکزی بنیاد کودک " را انتخاب کنید. ضمنا ، شهر تهران ، دارای دو نمایندگی است :
دفترمرکزی ایران ، واقع در خیابان آپادانا ، و نمایندگی زیرمجموعه این دفتر واقع در میدان راه آهن ، که بنا به تمایل یا محل سکونت خود می توانید یکی از این نمایندگیها را انتخاب فرمایید .
نمایندگی انتخابی همیار:
کشور: استان: شهر:

لطفا پس از انتخاب صحیح استان و شهر ، آدرس پستی خود را به صورت کامل وارد نمایید تا ارسال بسته های پستی به نشانی شما با مشکلی مواجه نشود.
آدرس:  
تلفن:    
تلفن همراه: کد پستی:
نحوه تماس بنیاد با شما:       نحوه آشنایی شما با بنیاد:
نحوه پرداخت
زبان ارتباطی: نوع ارز:
نحوه پرداخت: دوره زمانی پرداخت:
لطفا توجه فرمایید:
منظور از "دوره پرداخت" ، دوره زمانی است که شما برای پرداخت کمک های خود انتخاب می نمایید ، مثلا چنانچه ماهیانه پرداخت می کنید گزینه یکماهه ، برای پرداخت هر سه ماه یکبار "سه ماهه" و ... را انتخاب نمایید .
چنانچه نحوه پرداخت شما از طريق انتقال کارت به کارت مي باشد، لطفا جهت پيگيری پرداختتان، مشخصات کارت خود را در صفحه اعلام مشخصات کارت اعتباری که این صفحه بعد از انجام ثبت نام و ورود به سایت در کارتابل شما قابل رویت است ، وارد نماييد.
کد امنیتی(لطفا عبارت تصویر کد امنیتی را در جعبه متن وارد کنید)
 
کد امنیتی *